Entrevista a l’expert

Dr. Joan Martí Fàbregas

Responsable de la Unitat d’Ictus de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Efectivament, hi ha una mica d’embolic en la terminologia.

S’han fet servir moltes paraules per referir-se al mateix, per part dels pacients i dels metges. Crec que va ser un encert recórrer a la paraula ictus per referir-se a les malalties vasculars del sistema nerviós central.

La paraula “ictus” prové del llatí i significa “cop”, per deixar clar que es tracta de malalties amb un inici sobtat i engloba totes les malalties vasculars agudes del sistema nerviós central.

He pogut assistir a un canvi espectacular en la prevenció i el tractament en fase aguda dels ictus, especialment en l’ictus isquèmic, no tant en l’ictus hemorràgic.

Actualment podem dir que disposem de mesures molt eficaces per prevenir un primer ictus o per prevenir una recurrència d’un ictus. Com exemple podem destacar els tractaments antiagregants i anticoagulants, l’endarterectomia i l’stent carotidi, i nous fàrmacs pel control dels factors de risc, com ara la dislipèmia o la diabetis o la hipertensió arterial.

Però el canvi més dramàtic ha estat en el tractament de la fase aguda de l’ictus. El 1995 es van iniciar els tractaments de reperfusió intravenosa, que s’han anat estenent per tota Catalunya gràcies al tele-ictus. El 2015 es van publicar els estudis definitius sobre la trombectomia mecànica. Aquests tractaments de reperfusió, junt amb la implantació de les Unitats d’ictus han transformat a l’ictus en una emergència mèdica tractable. Recentment, la European Stroke Organization ha acreditat als 6 centres terciaris d’ictus que ofereixen trombectomia 24 hores al dia i ara s’aniran acreditant la resta de centres primaris d’ictus. És un bon reconeixement! Abans del 1995 no podíem aportar cap tractament per canviar l’evolució natural de la malaltia!

Efectivament, la trombectomia mecànica ha revolucionat el tractament de l’ictus agut, 20 anys després de la introducció de la trombòlisi intravenosa. El número de pacients necessari a tractar per aconseguir que un pacient aconsegueixi la independència funcional és tan sols de 2,6. És el tractament més eficaç que hi ha en una emergència mèdica.

El raonament que hi ha per darrera de la trombectomia mecànica és senzill: hi ha un trombe que no deixa passar la sang, si el trec tornarà a passar la sang i el teixit es recuperarà i el pacient millorarà parcialment o del tot. Inicialment es va pensar que sols es podrien beneficiar pacients amb menys de 6 hores d’evolució, però actualment sabem que el benefici arriba fins a les 24 hores en pacients seleccionats. Com pot ser que el benefici es mantingui tantes hores si la neurona mor als pocs minuts si pateix una isquèmia de suficient intensitat i duració? En bona part gràcies a la circulació col·lateral que garanteix que el cervell pugui aguantar una isquèmia durant un temps variable de persona a persona. Per això, actualment, si el pacient porta més de 6 hores podem indicar la trombectomia si demostrem per tècniques de neuroimatge que no hi ha una lesió establerta i extensa, i hem de demostrar que hi ha teixit salvable, el que anomenem teixit en penombra, que vol dir que es pot recuperar si aconseguim restaurar el flux sanguini.

En resum, actualment tractem amb trombectomia pacients de qualsevol edat, amb bon estat funcional previ, en els que documentem una oclusió d’una artèria intracranial de gran calibre, i en el que ens assegurem amb tècniques de neuroimatge que no s’ha produït ja una lesió definitiva extensa. Això sí, ho hem de fer quan abans millor ja que el temps és cervell!

Tenim encara la limitació de que els centres que ofereixen trombectomia 24 hores al dia estan localitzats a la província de Barcelona, però afortunadament ja es poden fer tractaments en horari laboral a la resta de províncies i esperem que en un futur proper no seran necessaris transports entre centres llunyans, ja que això consumeix un temps preciós que pot condicionar els resultats clínics del procediment.

Sí, l’ictus segueix sent la primera causa de discapacitat en un adult. Podem prevenir ictus i podem modificar l’evolució a la fase aguda, però molts pacients queden amb dèficits que els impedeixen ser funcionalment independents, i això suposa un important problema social, familiar i econòmic. Els tractaments de reperfusió abans esmentats i les Unitats d’Ictus eviten una proporció d’aquestes discapacitats però evidentment no totes. L’ictus acostuma a afectar persones d’edat avançada que tenen altres comorbiditats que s’afegeixen a les de l’ictus.

L’aspecte social i familiar és molt important i també ho és l’adaptació psicològica del pacient als seus dèficits. La capacitat de neuroplasticitat varia d’un pacient a un altre i veiem a vegades desproporcions sorprenents entre volum de lesió i seqüeles. I a banda de l’extensió de la lesió, la seva localització és determinant. Hi ha lesions de la mateixa mida que donen o no seqüeles discapacitats en funció d’on estan situades. Una petita lesió a la càpsula interna et pot deixar hemiplègic o una petita lesió cortical et pot deixar afàsic i en canvi lesions de la mateixa mida però en altres localitzacions poden ser inclús asimptomàtiques o interferir menys en la funcionalitat del pacient.

L’accés a la rehabilitació a vegades és millorable, tant en la seva quantitat com en la seva qualitat.

L’hemorràgia cerebral s’associa també a una elevada mortalitat i morbiditat en els supervivents. La mortalitat al mes està al voltant del 40% i tan sols 1 de cada 3 pacients recuperen un nivell funcional acceptable.

A diferència de l’ictus isquèmic, en que la mort sol produir-se per complicacions mèdiques, a l’hemorràgia cerebral la mort, sobretot a la fase aguda, és “neurològica”, és a dir, deguda a la pròpia destrucció del teixit nerviós i la hipertensió intracranial.

És important l’afectació primària o secundària del tronc cerebral. A la fase aguda l’hematoma pot créixer de volum i aquest és un esdeveniment difícil d’impedir. També a la fase aguda la formació d’edema perilesional pot empitjorar l’estat neurològic, a més d’altres possibilitats com la hidrocefàlia, les crisis epilèptiques o les complicacions infeccioses.

En comparació amb l’ictus isquèmic tenim menys opcions terapèutiques demostrades, però això no vol dir que no puguem fer res. Hem d’estabilitzar inicialment al pacient en relació a la seva funció cardiorespiratòria i hemodinàmica, valorant si hem de fer una intubació orotraqueal per protegir la via aèria. Hem de baixar la pressió arterial per sota de 140/90, hem de neutralitzar l’efecte dels fàrmacs anticoagulants, hem de decidir si hi ha alguna opció neuroquirúrgica. L’ingrés a una Unitat d’ictus pels casos menys greus s’ha demostrat útil per prevenir i tractar complicacions. Podem ingressar el pacient a la UCI en els casos més greus. Hem d’instaurar les mateixes mesures de suport que fem amb l’ictus isquèmic, per exemple per prevenir la broncoaspiració o la trombosi venosa profunda.

Tot i que cap d’aquestes mesures per sí mateixa sigui molt eficaç, la suma de totes, el que es coneix com a “bundle” o paquet de mesures, disminueix la mortalitat i millora el pronòstic funcional. A més, cal diferir al menys 24 hores la decisió de limitació de l’esforç terapèutic per minimitzar el que es coneix com “la profecia autocomplerta”, és a dir, que si el metge creu que el pacient anirà malament i no fa res per impedir-ho, efectivament es complirà que el pacient anirà malament. Per això es proposa una actitud terapèutica activa al menys a les primeres 24 hores en pacients amb bon estat funcional previ.

A Catalunya hem iniciat el març del 2020 el registre HIC-CAT que ens permetrà conèixer els circuits i els tractaments que segueixen els pacients amb hemorràgia cerebral. Hi participen tots els hospitals públics que diagnostiquen pacients amb hemorràgia cerebral. Conèixer l’enemic és el primer pas per derrotar-lo!

N’estic segur. Per un banda, els principals factors pronòstics quan el pacient arriba a Urgències no són modificables: edat, escala de Glasgow i volum de l’hematoma. El principal factor modificable és el creixement de l’hematoma i, per tant, aquest és l’esdeveniment a prevenir. De moment ho fem antagonitzant l’efecte dels anticoagulants si el pacient els prenia i baixant la pressió arterial a <140/90 en les primeres hores i de forma sostinguda. Però han fracassat l’àcid tranexàmic, la infusió de plaquetes i el bolus intravenós de factor VII. En relació a aquest últim, la re-anàlisi de les dades ha deixat clar que el tractament seria clarament eficaç si considerem sols el subgrup de pacients tractats a les primeres hores. Per això s’ha iniciat l’estudi FASTEST, en el que s’avaluarà l’eficàcia i seguretat de l’administració del factor VII recombinant, per evitar el creixement de l’hematoma en pacients amb menys de 2 hores d’evolució des de l’inici dels símptomes.

També crec que noves tècniques quirúrgiques seran útils a curt termini. Em refereixo a la cirurgia mínimament invasiva, a la craniectomia descompressiva i a l’administració intraventricular de trombolític.